Аортальный клапан, важнейшая для нормального функционирования сердца структура, расположен между аортой и левым желудочком. Во время сокращения сердца (систолы) аортальный клапан находится в открытом состоянии, что делает возможным поступление крови из левого желудочка сердца в аорту; во время расслабления (диастолы) он закрыт, и левый желудочек наполняется кровью из предсердия. Нормальный аортальный клапан имеет три створки, прикреплённые к фиброзному кольцу.

 

Сужение аортального клапана (стеноз аортального клапана) нарушает функции сердца несколькими путями. Постоянная нагрузка на левый желудочек приводит к увеличению его массы, а в дальнейшем, к истощению её сократительной функции. Затруднённый выброс крови из левого желудочка в аорту является причиной сердечной недостаточности. Увеличение массы левого желудочка, высокое давления внутри его полости и непропорциональное развитие сосудов сердца приводит к развитию ишемии (недостаточному снабжению кровью) сердечной мышцы.

 

Стеноз аортального клапана является одной из наиболее часто встречаемых клапанных патологий Европы и США, особенно в пожилом возрасте. Деформация и сужение аортального клапана тесно связаны с отложением кальция в его структуре. Риск развития кальцификации аортального клапана находится в зависимости от возраста больного. Увеличение продолжительности жизни населения в развитых странах привело к росту числа больных, страдающих этой патологией. 5 - 7% людей старше 65 лет страдают стенозом аортального клапана.

 

Стеноз аортального клапана - это хроническая прогрессирующая болезнь. Клинические признаки сужения аортального клапана (одышка, приступы потери сознания, стенокардия, нарушения ритма сердца), как правило, появляются на более поздних стадиях болезни. Не леченный больной с аортальным стенозом и обусловленной им симптоматологией имеет плохой клинический прогноз. Внезапная сердечная смерть часто является причиной исхода у симптоматичных больных.

 

Одним из больших успехов сердечно- сосудистой хирургии прошлого века была разработка и внедрение операции имплантации искусственного аортального клапана. Механический клапан сердца впервые был установлен в 1962 году, биологический свиной клапан в 1965, клапан, со створками из перикарда в 1969. Операция по замене аортального клапана широко распространенна в мире, и считается одним из самых эффективных кардиохирургических вмешательств, удлиняющих продолжительность жизни и улучшающих её качество.

 

И сегодня операция по замене аортального клапана является основным способом лечения этой группы больных. Она показана у симтоматичных больных со стенозом аортального клапана, у больных с аортальным стенозом и ишемической болезнью сердца, у больных с аортальным стенозом и сердечной недостаточностью.

 

Пожилые люди, как правило, имеют несколько сопутствующих болезней, что наряду с возрастом резко повышает операционный риск осложнений и даже смерти. Это факт, что приблизительно 30% больных с аортальным стенозом отказывают от операции в США из-за возраста, сопутствующих заболеваний и других причин, делающих операционный риск неприемлемым.

 

 

Альтернативой хирургического вмешательства явились технологии лечения суженного аортального клапана через магистральные сосуды, исходящие из сердца. В 1986 году впервые было выполнено расширение аортального клапана без вскрытия грудной клетки. Процедура получила название баллонного расширения аортального клапана (Balloon Aortic Valvuloplasty).

 

Технически процедура выполняется следующим образом. По магистральным артериям по направлению к сердцу проводится специальный баллон и помещается внутри аортального клапана. Посредством временного водителя ритма сердцу кратковременно навязывается очень частый ритм (электрическая стимуляция сердца), имитируя его остановку. В это время производится расширение клапана. Данная техника позволяет произвести расширение клапана без смещения баллона, во время его раздутия. Как правило, эта процедура достигает успешного, немедленного результата.

 

К сожалению, баллонное расширение аортального клапана не приводит к стойкому клиническому улучшению. У 50% больных наблюдается рецидив сужения аортального клапана через год после процедуры. Сама процедура в 15 - 20% случаев может привести к таким серьёзным осложнениям, как разрыв и недостаточность клапана аорты, эмболии в сосуды мозга с развитием нарушения мозгового кровообращения и другим осложнениям.

 

Сегодня эта процедура проводится в неотложных и критических ситуациях (шок, отёк лёгких), или у больных как промежуточный этап к последующему лечению. Баллонное расширения аортального клапана является стадией при имплантации искусственного аортального клапана через катетер у большинства больных. Баллонное расширения аортального клапана может быть процедурой отчаяния у больных без других возможных вариантов лечения.

 

Положительной стороной этой процедуры является возможность её повторения при необходимости. В настоящее время процедура расширения аортального клапана посредством баллона проходит своё второе рождение и используется в клинической практике чаще.

 

Операция замены аортального клапана через магистральные сосуды человеческого организма получила название TAVI. Два вида систем для имплантации аортального клапана через катетер разрешены сегодня для использования в клинике. Edwards Sapien Transcatheter Heart Valve компании Edwards и CoreValve Revalving System компании Medtronic. Edwards - клапан из перикарда быка, расположен на баллоне, и его имплантация происходит во время раздутия баллона. CoreValve - клапан из свиного перикарда, расположен внутри нитиноловой структуры (стента), которая во время имплантации открывается и под влиянием температуры тела принимает форму аортального клапана и начала восходящего отдела аорты.

 

Первая имплантация Edwards у человека была выполнена A.G. Cribier в 2002 году, а первая замена аортального клапана на CoreValve была выполнена J.C. Laborde в 2004.

 

Аортальный клапан может быть доставлен к месту имплантации двумя путями. Ретроградно (против тока крови) через бедренную, подключичную артерию, или антеградно (по току течения крови) - прямой доступ через верхушку левого желудочка по направлению к аорте. Наибольшее количество процедур проводится через бедренную артерию.

 

Сегодня TAVI рекомендовано у симптоматичных больных, страдающих тяжёлой степенью сужения клапана аорты, операция у которых невозможна в силу неприемлемого риска, а предполагаемая продолжительность жизни больше одного года. Решение о проведении процедуры принимается консилиумом, включающим кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов и специалистов в области ультразвука сердца и компьютерной томографии.

  

Противопоказаниями к проведению TAVI являются неподходящая для процедуры анатомия клапана, наличие тромба в левом желудочке, инфекция клапанов, подвижные атеросклеротические бляшки аорты, неподходящее место входа в сосудистую систему, двухстворчатый клапан, выраженное сужение коронарных сосудов, выраженная слабость сердечной мышцы.

  

Задачей Partner trail (результаты представлены 04.2011 на ACC, New Orleans) было сравнить безопасность и эффективность двух способов лечения суженного аортального клапана: операции на сердце и внутрисосудистой техники. Исследование проводилось у лиц с высоким риском для операции на сердце. Процедуры проходили в 26 крупных клиниках США, Канады и Германии. После рандомизации (случайное распределение на группы однотипных больных) пациенты были разделены на две группы. Пациенты первой группы были пролечены хирургически, пациенты второй получили лечение TAVI.

  

Главное заключение этого исследования гласит, что внутрисосудистое лечение у этой группы больных не хуже, чем хирургическое в плане смертности через год после процедуры. Инсульты и повреждения периферических сосудов чаще встречаются после внутрисосудистого лечения, кровотечения и мерцательная аритмия - после операции.

  

На сегодняшний день показано, что 85% больных TAVI улучшает самочувствие и функциональный класс. В группе неоперабельных больных TAVI уменьшает смертность на 20% в течение 2 лет в сравнении с пациентами, которые не прошли процедуру и были лечены лекарствами.

 

  

Процедура TAVI может сопровождаться развитием осложнений, а в некоторых случаях даже ассоциирует со смертельным исходом (1 - 3%). Сосудистые осложнения (в месте входа в сосудистое русло) такие как кровотечение, закупорка сосуда тромбом или диссекцией, наблюдаются в 30 - 60% случаев. Как правило, они диагностируются и лечатся незамедлительно (баллон, стент, реже - сосудистая операция). Практически у половины больных развиваются кровотечения, требующие переливания крови.

 

Осложнения, связанные с эмболизацией атеросклеротическими материалом из аорты, конгломератами кальция из клапана и тромботическими массами, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения (инсульт в 3% случаев), ишемии нижних конечностей и почечной недостаточности у 10% больных.

 

Механическая травма может привести к развитию разрыву внутренней стенки аорты (диссекция в 1.5% случаев), внутрисердечному разрыву, развитию тампонады (кровь в сердечной сумке в 2-8% случаев).

 

Процедура может сопровождаться повреждением сосудов сердца с развитием закупорки сосудов (0.8%), инфарктом миокарда (1% случаев). Наличие неплотного прилегания имплантированного клапана к вальвулярному кольцу с паравальвулярным течением крови (Paravalvular leak) встречается достаточно часто (до 35% случаев) и в тяжёлых случаях требует дополнительной коррекции (баллон, имплантация второго клапана...).

 

У 5 -30% больных развивается нарушение в проводящей системе сердца, и они нуждаются в постановке постоянного водителя ритма. Имплантация второго клапана, вследствие неправильной позиции или смещения первого, требуется у 2% больных.

 

Развитие TAVI происходит в атмосфере конкуренции двух основных систем для имплантации аортального клапана: Edwards и CoreValve . На сегодняшней день создаётся впечатление, что неплотное прилегание имплантированного клапана к вальвулярному кольцу (Paravalvular leak) и необходимость в имплантации постоянного водителя ритма встречается реже при постановки Edwards. Имплантация CoreValve ассоциирует с большей свободой врача при необходимости изменить позицию клапана, меньшим риском его смещения и отсутствием необходимости в электростимуляции сердца при имплантации. Клапаны больших размеров отсутствуют у Edwards.

 

Технология TAVI является революционной в инвазивной кардиологии и открывает новые горизонты в лечении сердечных структур через магистральные сосуды. TAVI уже сегодня доказала свою эффективность и открыла путь к внедрению новых подходов в лечении клапанного аппарата сердца. Накопление опыта и внедрение имплантационных систем новых поколений уменьшит число осложнений и расширит показания для этой процедуры.