Инвазивная кардиология (Invasive cardiology) - быстро развивающаяся ветвь современной кардиологии. Бурное развитие медицинских технологий дало возможность осуществлять лечебные манипуляции внутри сердца, не прибегая к вскрытию грудной клетки, путём использования естественной внутренней автострады человеческого организма - его сосудистой сети.

  

Инвазивная кардиология развивается в двух основных направлениях.

Первое – это внутрисосудистое лечение, направленное на восстановление нормального течения крови в суженных сосудах сердца (Percutaneous coronary intervention).

Второе - коррекция повреждённых сердечных структур, таких, как сердечные клапаны, врождённые  сердечные дефекты и т.д.

Число внутрисосудистых процедур драматически увеличилось за последние годы. Более 2 миллионов внутрисосудистых интервенций производится во всем мире каждый год, и число их продолжает расти.

 

История инвазивной кардиологии началась с использования баллонной ангиопластики (Balloon angioplasty). Ангиопластика впервые была выполнена Gruentzig в 1977 году и явилась логическим продолжением коронарографии. Принцип основывается на механическом расширении суженного сосуда изнутри, посредством баллона. Такое воздействие приводит к разрушению атеросклеротической бляшки и восстановлению кровотока.

 

Два основных ограничения помешали широкому распространению этой техники.

Во-первых, появление разрывов внутренней стенки сосуда (диссекций) после его расширения, которые могут распространяться, нарушать нормальное течение крови, способствовать образованию тромба и приводить к полному закрытию сосуда.

Во-вторых, высокая частота повторного сужения сосуда (Restenosis), достигающая 30 – 40% и развивающаяся достаточно быстро после ангиопластики (от 2 до 6 месяцев).

  

Вскоре после ангиопластики стала внедряться технология, которая получила название атеректомия (Atherectomy). Она основывается на механическом срезании атеромы и удалении кусочков разрушенной атеросклеротической бляшки из человеческого организма наружу через катетер.

 

Однако, клинические результаты от применения атеректомии не отличались от результатов ангиопластики. Сегодня эта технология имеет ограниченное применение и используется только для специального типа сужений , как правило, расположенных в начале коронарных сосудов.

Атеректомия также приводит к развитию диссекций в сосуде и ассоциируется с высоким процентом рецидивов заболевания в области сужения.

 

Большие надежды возлагались на ротоблэйтор (Rotoblator). Технология основывается на использовании сверла специального дизайна, быстро крутящегося внутри сосуда и проходящего сквозь атеросклеротическое сужение.

Метод оказался эффективным для лечения кальцифицированных и поэтому резистентных для расширения сужений. Однако его применение может приводить к спазму сосуда, закупорке его дистальной части фрагментами высверленной атеромы.

Массивная травма сосуда после применения ротоблэйтора, скорее всего, является причиной высокой частоты повторных сужений.

 

Попытки применения лазерной технологии (Laser angioplasty) для восстановления кровотока в сосуде не привели к ожидаемому успеху. Лазерная ангиопластика не смогла улучшить анатомические результаты, снизить число осложнений в течение процедуры и привести к уменьшению случаев рецидивов сужения, в сравнении с баллонной ангиопластикой.

  

По-настоящему революционный переворот во внутрисосудистых процедурах произошёл после внедрения стентов в практику инвазивной кардиологии (Coronary artery stents). Это произошло в середине 90-х годов прошлого века и ознаменовало собой начало новой эры, получившей название "стентомания".

 

Стенты можно сравнить с маленькими металлическими пружинками, которые в закрытом виде надеты на баллон. После раздувания баллона происходит их открытие и вживление в стенку сосуда.

Использование стентов сделало процедуры менее опасными, в первую очередь, вследствие возможности эффективно лечить диссекции (разрывы внутренней стенки сосуда).

 

Использование стентов привело к резкому снижению случаев острого закрытия сосуда, сокращению продолжительности процедур и улучшению результатов. Другим важным преимуществом этой технологии явилась её клиническая эффективность, проявившаяся улучшением самочувствия у большинства больных и снижением числа повторных сужений, в сравнении с баллонной ангиопластикой.

 

Преимущества стентов позволили расширить показания к их применению. Их использование сделало возможным лечить большинство видов внутрисосудистых сужений, включая те, которые ранее считались однозначным показанием для операции. С момента внедрения стентов внутрисосудистые процедуры стали успешно конкурировать с оперативными (аортокоронарное шунтирование) методами лечения.

 

Основным ограничением в использовании стентов является риск развития повторного сужения в леченном сосуде (зависит от биологических и анатомических факторов и может достигать 20% -30%).

 

Это послужило толчком для развития технологий, предназначенных для лечения сужений в области стента (Instent restenosis).

Так появилась брахитерапия (Brachytherapy) - метод внутрисосудистого облучения, посредством бэта- или гамма-радиации, в области сужения внутри стента.

 

Важной вехой в развитии инвазивной кардиологии явилось внедрение технологии покрытия стента лекарствами.

Стент, покрытый лекарством (Drug-eluting stent), представляет собой сложную технологическую единицу, состоящую из 3 компонентов: металлического остова (стент); механизма, обеспечивающего постепенное выделение лекарства; и самого лекарства, которое впитывается в стенку сосуда и обеспечивает необходимый эффект.

Использование такого типа стентов резко уменьшило число повторных сужений внутри сосуда (до единиц процента), что еще более расширило показания для этого вида лечения.

 

Использование стентов породило свои специфические проблемы. Основной является возможное развитие острой закупорки стента и, соответственно, сосуда, посредством сгустка крови (внутрисосудистый тромбоз). Это опасное осложнение может приводить к развитию острого инфаркта миокарда с риском смертельного исхода.

 

Данный факт объясняет необходимость длительного применения лекарств, препятствующих развитию этого осложнения. Лекарственная комбинация, как правило, включает аспирин и один из трёх перечисленных препаратов: Плавикс, Празугрил или Тикагрелор.

  

Наиболее часто применяемым является Плавикс (Clopidogrel bisulfate). Препарат имеет относительно низкий спектр побочных эффектов. Главной проблемой является фармакологическая устойчивость к нему у некоторых больных. Доза составляет 75мг в день. Эффект сохраняется до 5 - 7 дней после отмены.

 

Празугрил (Prasugrel, Efient) доказал свою большую клиническую эффективность в сравнении с Плавикс у больных с острой ишемией и инфарктом миокарда, и особенно у лиц, страдающих диабетом.

Применение этого препарата ограничено у больных старше 75 лет, а также у лиц, имеющих историю нарушения мозгового кровообращения или низкий вес. Ограничения связаны с высоким риском развития кровотечений. Суточная доза составляет 10 мг в день. Влияние препарата сохраняется до 7 - 9 дней после его отмены.

 

Тикагрелор (Ticagrelor, Brilinta, Possia) также доказал свою большую клиническую эффективность в сравнении с Плавикс у больных с острой формой ишемической болезнью сердца.

Доза препарата составляет 90 мг. Слабым местом является необходимость приёма препарата два раза в день, возможность развития отдышки и снижения пульса, нежелательные взаимодействия с другими препаратами. Применение препарата ограничено у больных с нарушенной функцией печени, после геморрагического инсульта, а преждевременная отмена препарата сопровождается повышенным риском развития внутрисосудистого тромбоза.

 

После применения обычного стента препараты принимаются приблизительно 6 месяцев, а после имплантации стента, покрытого лекарством - один год.

  

Несмотря на впечатляющий клинический успех применения стентов, покрытых лекарством, в конце 2006 года были опубликованы данные, подвергающие сомнению их долгосрочное преимущество перед обычными стентами. С одной стороны, стенты, покрытые лекарством, достоверно уменьшают число повторных сужений в сосуде (Restenosis), а с другой, возможно, повышают риск развития внутрисосудистого тромба.

 

Сегодня используются стенты нового поколения. Развитие претерпели как обычные, так и покрытые лекарством стенты.

Стальные стенты уступили место стентам из кобальта- хрома (cobalt chromium stent) и платины-хрома (platinum chromium stent).

 

Изменилась технологии, обеспечивающие выделение лекарства, появились технологии, позволяющие покрывать стент лекарством непосредственно перед его имплантацией.

Новое поколение стентов имеют лучшие характеристики, и их применение даёт лучшие клинические результаты.

 

Выбор стента определяется клинической ситуацией и анатомией сужения сосуда. В ведущих госпиталях соотношение имплантируемых простых стентов к стентам, покрытых лекарством, составляет приблизительно 60:40.

 

Внедрение инвазивного подхода в лечении острого инфаркта миокарда (срочная коронарография и внутрисосудистое лечение) породило специфические проблемы. Одним из основных осложнений такого лечения является эмболизации дистальных коронарных сосудов тромботической массой (Distal embolization).

 

Сегодня используются технологии, уменьшающие риск эмболизации коронарных сосудов. Наибольшее распространение получили аспирационные системы (Aspiration devices), позволяющие вакуумный отсос тромботической массы и специальный стент, покрытый препятствующей эмболизации сетью (MGUARD stent).

  

Внедрение нового типа баллона, покрытого лекарством (Drug eluting balloon), открыло новые перспективы в лечении патологии внутри стента (Instent restenosis), мелких сердечных сосудов и ветвей, исходящих из крупных эпикардиальных сосудов сердца.

 

Современное инвазивное лечение внутрисосудистых сужений, как правило, комплексное, сочетает различные методики, применение которых зависит от анатомического типа сужения, его локализации, клинической ситуации, квалификации и опыта врача и его команды.

Большинство процедур включают установку стента. Технически процедура у большинства больных продолжает коронарографию. Через катетер вводится специальная металлическая проволока - проводник внутрь сосуда, которая в дальнейшем служит "рельсом", обеспечивающим доставку лечебных средств к месту сужения.

 

Успех процедуры констатируется по двум основным критериям – процент остаточного сужения в сосуде (должен быть менее 30%) и степень восстановления кровотока в сосуде, оцениваемая по шкале (от 0 – нет кровотока, до 3 – нормальный кровоток).

Во время процедуры больной может чувствовать боли в груди, связанные с временными нарушениями кровоснабжения в сосуде, и должен проинформировать об этом врача.

 

В большинстве случаев внутрисосудистая процедура эффективна и связана с приемлемым риском, но, как любая операционная процедура, может приводить к осложнениям.

По статистике, вероятность смертельного исхода в ходе внутрисосудистого лечения составляет приблизительно один случай на 250 процедур. Риск смерти прямо зависит от показаний к процедуре и клинического состояния больного.

 

У большинства больных смерть в ходе процедуры обусловлена не самой процедурой, а причиной по которой выполняется процедура (острый инфаркт миокарда, шок…). Без проведения лечения у этих больных в большинстве случаев смертельный исход неизбежен.

 

Местные осложнения в зоне входа в сосудистую систему включают кровотечение (наружное или внутреннее), расслоение стенки сосуда (диссекция), развитие выпячивания сосудистой стенки (повышенная пульсация, набухание), нарушение кровообращения в конечности.

 

Применение лекарств, разжижающих кровь, значительно повышает риск осложнений в месте пункции. Так, частота кровотечений, требующих переливания крови, составляет от 2 до 5%.

 

Проведение катетера в аорте может привести к отрыву атеросклеротической бляшки, расположенной внутри аорты, или её частей, и их попадание с током крови в мозг с последующим развитием нарушения кровообращения.

 

В сравнении с диагностической коронарографией, применение в ходе внутрисосудистого лечения сильнодействующих лекарств, разжижающих кровь, повышает вероятность развития нарушения мозгового кровообращения по типу кровотечения.

 

Осложнения со стороны сердца могут включать повреждения сосудов сердца с последующим повреждением сердечной мышцы и нарушением сердечного ритма.

Развитие инфаркта миокарда может быть прямым результатом внутрисосудистого лечения. Риск этого осложнения составляет от 0.4 до 4.9%; как правило, речь идёт о небольшом повреждении сердечной мышцы, однако, большие инфаркты также случаются.

 

Иногда в ходе проведения процедуры возникает необходимость срочного проведения операции аортокоронарного шунтирования (1 случай на 250 процедур).

 

Внутрисосудистое лечение может привести к разрыву сосуда и скоплению жидкости в перикардиальной сумке (Pericardial tamponade), что также может потребовать оперативного вмешательства.

 

Вследствие того, что внутрисосудистое вмешательство требует использования большого количества контрастного вещества, временное ухудшение почечной функции после процедуры встречается у каждого десятого больного. Как правило, речь идёт о лёгких изменениях и полностью обратимом процессе.

 

Однако, у некоторых больных, особенно входящих в группу высокого почечного риска, может развиться тяжелая почечная недостаточность, вплоть до необходимости использования в дальнейшем аппарата искусственной почки (1 случай на 150 больных у которых развилось нарушение почечной функции после процедуры).

 

Информация о возможных осложнениях внутрисосудистого лечения предназначена для сбалансированной оценки и требует определённый уровень медицинской интеллигентности. Риск внутрисосудистой процедуры необходимо оценивать в контексте конкретной клинической ситуации.

 

Обратной стороной риска является польза, которую процедура несёт для конкретного больного, и степень риска, которому подвергает себя больной в случае, если лечение не будет проведено. Сосудистая процедура приводит к выраженному клиническому эффекту у большинства больных, значительно уменьшаются и исчезают боли в области сердца (стенокардия), отдышка, улучшается качество жизни.

 

У больных с острым инфарктом миокарда сосудистая процедура уменьшает смертность, ограничивает зону повреждения и улучшает клинический прогноз. Рациональная оценка отношения пользы лечения к его риску служит основой правильного решения и является прерогативой врача.