Ишемическая болезнь сердца является актуальнейшей медицинской проблемой нашего времени. Острое или хроническое закрытие сердечных сосудов приводит к омертвению участков сердечной мышцы (инфаркт миокарда), недостаточности насосной функции сердца (сердечная недостаточность), нарушению сердечного ритма и несостоятельности сердечных клапанов.

 

Наиважнейшей задачей лечения ишемической болезни сердца является восстановление нормального кровоснабжения сердечной мышцы, что и называется реваскуляризацией. Сегодня применяют два основных способа реваскуляризации:

Первое - это создание обходных путей кровоснабжения сердца из артерий и вен во время операции (аортокоронарное шунтирование);

Второе - внутрисосудистое лечение, направленное на восстановление нормального течения крови в суженных сосудах сердца.

     

Исторически операция аортокоронарного шунтирования являлась основным методом восстановления нарушенного кровообращения в сердечных сосудах. Аортокоронарное шунтирование – это операция, которая проводится на открытом сердце, и суть её заключается в создании обходных путей кровоснабжения сердца.

 

Впервые аортокоронарное шунтирование было выполнено в 1964 году. Практически операция стала возможной после широкого внедрения методики коронарографии сердца, позволяющей отбирать больных с соответствующими показаниями. Приблизительно 600.000 человек проходят эту операцию в мире каждый год.

 

Традиционно, аортокоронарное шунтирование выполняется с использованием специальной машины "сердце – легкие", обеспечивающей искусственное кровообращение и насыщение крови кислородом во время операции.

На время операции работа сердца парализуется лекарствами (кардиоплегия), что необходимо для наложения шунтов.

 

Технология аортокоронарного шунтирования на бьющемся сердце (Off Pump / Beating Heart Surgery) не требует использования аппарата искусственного кровообращения и временной остановки сердечной деятельности, и не приводит к осложнениям, связанным с их применением.

Данная технология имеет ограниченное применение, не подходит для всех случаев и требует высокой квалификации и опыта хирурга. Данные об эффективности аортокоронарного шунтирования на бьющемся сердце на длительный период пока отсутствуют.

 

Во время операции для обходных шунтов используются артериальные или венозные сосуды. Крупная артериальная ветвь левой подключичной артерии (LIMA) чаще присоединяется к  передней артерии сердца после её сужения.

Этот шунт обеспечивает достаточное и долгосрочное кровоснабжение в соответствующей зоне у большинства больных. Используются также правая подключичная и радиальные артерии.

 

Венозные сосуды берутся из области ног и используются для создания обходной сосудистой сети между аортой и дистальными частями сердечных сосудов.

Проблема венозных сосудов заключается в том, что они изначально приспособлены к условиям низкого (венозного) давления. После того, как венозные сосуды становятся элементами артериальной сосудистой сети, они претерпевают серьёзную структуральную перестройку.

   

Артериальный шунт, исходящей из левой подключичной артерии (LIMA), остаётся потенциально действующим у 90 % больных через 10 лет после операции,  в сравнении с венозным шунтом, который на 50-60 % закрывается через десять лет. К сожалению, приблизительно 10% венозных шунтов закрываются сразу после операции, а до 20 %  венозных шунтов - в течение первого года.

  

Аортокоронарное шунтирование является эффективным способом лечения ишемической болезни сердца. Приблизительно 75% больных остаются без болей в области сердца и сердечных приступов в течение 5 лет. Операция является оптимальной для больных с высоким риском сердечной смертности. У больных с поражением всех основных сердечных сосудов и сниженной функции сердца, у больных со значительным сужением главной сердечной артерии (Left main coronary artery) операция значительно уменьшает риск смерти.

 

Аортокоронарное шунтирование является серьёзным хирургическим вмешательством и дает осложнения. Специально разработанная система Euroscore (www.sfar.org/scores2/euroscore2.html) помогает достаточно точно определить степень операционного риска для жизни больного. В 5- 10 % случаях операция может осложниться развитием инфаркта миокарда. У 6% больных могут развиться разной степени неврологические осложнения (от нарушений мозгового кровообращения до интеллектуальной дисфункции).

 

Осложнения также включают проблемы со стороны дыхательной системы, кровотечения (причина незамедлительной повторной операции у 2% - 5% больных), инфекции в зоне разреза (1% больных), послеоперационную гипертонию.

Почти у 40% больных наблюдаются те или иные формы нарушений сердечного ритма, которые в большинстве случаев не представляют серьёзной угрозы для здоровья, но иногда требуют неотложных вмешательств.

 

Основной медицинской дилеммой является выбор оптимального способа реваскуляризации: операция аортокоронарного шунтирования (CABG) или внутрисосудистые лечебные процедуры (PCI).

 

Как операция, так и внутрисосудистое лечение имеют как преимущества, так и слабые стороны. Основным преимуществом операции является возможность достичь более полной реваскуляризации, обеспечивающей восстановление кровоснабжения на более продолжительное время.

В ходе операции хирургически могут корректироваться повреждённые сердечные клапаны и определённые формы сердечной аритмии. Внутрисосудистые лечебные процедуры относительно легко переносятся больными, не требуют длительной госпитализации и потери трудоспособности даже на короткий срок, обеспечивают высокий уровень восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, а при необходимости могут легко производиться вновь.

 

Основной проблемой операционного лечения является более высокий риск и тяжесть возможных осложнений для больного, относительно длительное восстановление после операции. Больные с очень высоким операционным риском не подходят для операции в силу возможного смертельного исхода. Некоторые сосуды не могут быть шунтированы из-за их локализации или патологии.

 

Основным ограничением внутрисосудистого лечения является возможность повторного сужения в зоне лечения, что влияет на длительные результаты лечения, и техническая проблематичность при лечении определенной локализации сужений (в зоне раздвоения сосудов, в месте выхода сосуда, в главной сердечной артерии).

  

Были проведены крупные научные исследования, сравнивающие результаты оперативного и внутрисосудистого лечения у больных с ишемической болезнью сердца. Было показано, что операция предпочтительна у больных с поражением всех трёх сердечных сосудов, болезнью в основном левом сердечном сосуде, а также у больных со сниженной функцией сердца и страдающих сахарным диабетом. У людей с поражением одной или двух сердечных артерий, сохранённой функцией сердца, в пожилом возрасте и неотложных ситуациях предпочтение отдаётся внутрисосудистому лечению.

 

В последние годы чаша весов всё более перевешивает в сторону внутрисосудистого лечения. Это, в первую очередь, связано с развитием новых технологий в этой области и накоплением клинических результатов, доказывающих их эффективность.

 

Эффективность стентов вполне сопоставима с эффективностью венозных шунтов в плане немедленных и длительных результатов. Эффективность ветви подключичной артерии (LIMA), используемой в качестве шунта к  передней артерии сердца (LAD), скорее всего выше в сравнении со стентом в этой области, хотя это во многом зависит от локализации и типа сужения.

  

Наблюдаемые изменения (трансформация) в течение ишемической болезни сердца также существенно влияют на выбор путей реваскуляризации. Сегодняшний больной, как правило, находится в более пожилом возрасте, имеет несколько сопутствующих заболеваний и высокий операционный риск.

 

Всё чаще приходится встречаться с пациентами, прошедшими раннее аортокоронарное шунтирование или внутрисосудистое лечение, и длительное время принимающими медикаментозное лечение, значительно изменяющее натуральное течение ишемической болезни сердца.

Так как операционный риск зависит как от продолжительности операции на остановленном сердце, так и от её объёма, хирургу всё чаще приходится идти на компромисс, ограничивая операционный риск. Отсюда операция теряет одно из своих главных преимуществ – полная реваскуляризация становится невозможной.

 

Среди больных, подлежащих реваскуляризации, около 20% имеют общепринятые показания и приемлемый риск для оперативного лечения, 30% – 40% – прямые показания для внутрисосудистого лечения. Остальные 40% - 50% могут подходить как для операции, так и для внутрисосудистого лечения.

Выбор оптимального пути реваскуляризации в этой группе требует максимального врачебного профессионализма, индивидуальной оценки потенциальной пользы каждого метода реваскуляризации и риска его осложнений. В этой группе особое значение имеет и мнение больного, основанного на  его информационной осведомленности и  реальности понимания конкретной медицинской ситуации.